Fisiopatología de la Hipertensión Arterial

Fisiopatología de la Hipertensión Arterial

DESARROLLO Definición La Presión Arterial (PA) se define como la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier área de la pared arterial y se expresa a través de las diferentes técnicas de medición como PA sistólica, PA diastólica y PA media. (4)(9)(10) Con frecuencia se señala que la misma es controlada por el gasto cardíaco y la resistencia periférica total ya que como se sabe ésta es igual al producto de ambas. En cierto sentido este planteamiento es correcto, sin embargo, ninguno de ellos la controla de manera absoluta porque a su vez estos dependen de muchos otros factores fisiológicos como por ejemplo: GASTO CARDIACO (GC): Está determinado por la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción, estos a su vez están en función del retorno venoso que depende de otros factores como son: la actividad constrictora o dilatadora de las venas, la actividad del sistema renal, etc... RESISTENCIA PERIFERICA TOTAL (RPT): Dependerá de la actividad constrictora o dilatadora de las arteriolas, del eje renina angiotensina y de la propia magnitud del GC entre otros.  En consecuencia el GC y la RPT son operadores para el control de la PA ; que se deben a sistemas de mecanismos de regulación más complejos relacionados entre sí y tienen a su cargo funciones específicas. (4)(9) Indice Sistemas de control Son múltiples los mecanismos fisiológicos conocidos que intervienen en el control de la PA y que al mantener una estrecha interrelación garantizan la homeostasis del organismo. (4)(9) Estos sistemas de control son: 1.- Los nerviosos actúan rápidamente (segundos) Barorreceptores. Quimiorreceptores. Respuesta isquémica del sistema nervioso central. Receptores de baja presión. Otros mecanismos de respuesta rápida Participación de los nervios y músculos esqueléticos. Ondas respiratorias. 2.- Sistema de regulación de acción intermedia (minutos). Vasoconstricción por el sistema renina angiotensina. Relajación de los vasos inducido por estrés. Movimiento de los líquidos a través de las paredes capilares. Vasoconstrictor noradrenalina-adrenalina Vasoconstrictor vasopresina. 3.- Mecanismos a largo plazo (horas y días) Control Renal Sistema renal-líquidos corporales Sistema renina angiotensina aldosterona. Otros. PAPEL DEL SISTEMA NERVIOSO (SN) EN EL CONTROL RAPIDO DE LA PA. Una de las funciones más importantes del sistema nervioso es la de producir aumentos rápidos de la PA. Con este fin, las funciones vasoconstrictoras y cardioaceleradoras del SN simpático son estimuladas y se produce inhibición recíproca de las señales inhibidoras vagales parasimpáticas, los dos efectos se unen y producen aumento de la PA. (9). Ocurren los siguientes cambios: 1- Contracción de casi todas las arteriolas. Aumenta la RPT --> Aumenta la PA  2- Contracción de otros grandes vasos en particular las venas. Desplazamiento de la sangre hacia el corazón --> Aumento del volumen de llenado --> Aumento de la fuerza de contracción del miocardio --> Aumento de la PA.  3- El corazón es estimulado por el SNA (autónomo) directamente. Aumento de la fuerza de bombeo --> Aumento de la frecuencia cardíaca -> Aumento de la fuerza de contracción -> Aumento de la PA Un ejemplo importante de la capacidad del SN para aumentar la PA es el aumento que tiene lugar durante el ejercicio físico y en situaciones de terror. (9) EJERCICIO: Hay vasodilatación local de los vasos musculares por aumento del metabolismo celular con aumento del flujo sanguíneo y de la PA por activación también de las áreas motoras del SN, sustancia reticular activador del tronco encefálico y áreas vasoconstrictoras y cardioaceleradoras del centro vasomotor. (9)(10)(12). REACCION DE ALARMA: En situaciones de alarma (terror) -> aumenta la PA. La reacción de alarma tiene como finalidad proporcionar una cantidad suficiente de sangre a cualquier músculo del organismo por si fuera necesario responder a un peligro. (9) A parte de estas funciones del SNC en situaciones de ejercicio o de alarma existen los mecanismos reflejos de retroalimentación negativa. (9). 1-REFLEJO BARORRECEPTOR O PRESORRECEPTOR: Se estimula con PA de 60 a 180 mmHg y se encuentran localizados en las paredes de las grandes arterias: aórticas y carotídeas y son sensibles a cambios de presión, responden con mayor eficacia a los aumentos bruscos de PA sin que se excluya su funcionamiento en caídas de la misma. El aumento de la PA inhibe el centro vasomotor bulbar y excita el vago, todo esto conlleva a la vasodilatación periférica, la disminución de la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción con la consiguiente disminución de la PA por disminución de la RPT y disminución del GC. (9)(10).  Función del los barorreceptores durante los cambios de postura: Ponerse de pie hace que la PA en la cabeza y parte alta del cuerpo disminuya y esto puede causar pérdida del conocimiento, se estimulan los barorreceptores que desencadenan un reflejo inmediato que produce una fuerte descarga simpática a todo el organismo, reduciendo al mínimo la presión en la cabeza y parte superior del cuerpo. (9) Función amortiguadora:  Como el sistema barorreceptor se opone a la disminución o aumento de la PA, muchas veces recibe el nombre de sistema amortiguador de la presión. El sistema barorreceptor tiene poca o ninguna importancia en el mecanismo a largo plazo porque se adaptan de 1 a 2 días. (9).  2- MECANISMO DE LOS QUIMIORRECEPTORES: Son células quimiosensibles localizadas en cuerpos aórticos y carotídeos que tienen una adecuada irrigación sanguínea y le permite detectar modificaciones en la concentración de oxígeno, dióxido de carbono e hidrógeno, o sea, disminución de la concentración de oxígeno y el aumento de las concentraciones de dióxido de carbono e hidrógeno debido al descenso de la PA. Las señales transmitidas desde los quimiorreceptores al centro vasomotor lo estimulan y aumenta la actividad simpática conjuntamente con el aumento del GC, la RPT y la PA. Este reflejo contribuye a normalizar la PA cuando la PA media se encuentra por debajo de 80mmHg. (9)(10) 3-RECEPTORES DE BAJA PRESION: Reflejos auriculares y de las arterias pulmonares: Tanto las aurículas como las arterias pulmonares tienen receptores de estiramiento llamados receptores de baja presión. Detectan cambios de presión por aumento de volumen en las zonas de baja presión, desencadenando reflejos paralelos a los barorreceptores. Reflejos auriculares hacia los riñones: Reflejo de volumen El aumento de volumen en las aurículas, provoca dilatación refleja de las arteriolas aferentes de los riñones y otras arteriolas periféricas. El aumento de volumen de las aurículas transmite señales al hipotálamo, lo que disminuye la ADH (vasopresina), hay disminución de la reabsorción de agua. La disminución de la resistencia periférica de la arteriola aferente provoca un aumento de la intensidad del filtrado glomerular con disminución del volumen sanguíneo, disminución del GC volviendo a sus valores normales y disminuyendo la PA. (9)(10) 4-RESPUESTA ISQUEMICA DEL SNC: Normalmente la mayor parte del control nervioso de la PA se lleva a cabo por reflejos que se originan en los barorreceptores, quimiorreceptores y receptores de baja presión. Sin embargo, cuando el flujo sanguíneo en el centro vasomotor disminuye lo bastante para causar carencia nutricional, es decir, para producir isquemia cerebral estas neuronas se estimulan provocando vasoconstricción intensa y la PA sistémica aumenta rápidamente. Se estimula con cifras de presión menores de 60 mmHg; su mayor grado de estimulación es con PA de 15 a 20 mmHg. Es un control de urgencia de la PA. Se denomina en ocasiones mecanismo de control de la presión para "resistir hasta el último minuto". (9)(10). PARTICIPACION DE NERVIOS Y MUSCULOS ESQUELETICOS EN EL CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL. Reflejo de compresión abdominal: Estimulación del sistema vasoconstrictor simpático, vasomotor y otras zonas de la sustancia reticular del tallo cerebral transmiten impulsos por los nervios esqueléticos a todos los músculos del cuerpo, fundamentalmente a los músculos de la prensa abdominal produciéndole un aumento del tono muscular que conlleva la compresión de los reservorios venosos del abdomen que desplazan la sangre al corazón con aumento del GC y de la PA. (9) INFLUENCIA DE LAS ONDAS RESPIRATORIAS EN LA PRESION ARTERIAL. Con cada ciclo respiratorio la PA aumenta y disminuye unos 4 a 6 mmHg de forma ondulatoria lo que origina las llamadas ondas respiratorias de la PA. Son el resultado de diferentes efectos, algunos de ellos de naturaleza refleja. Impulsos nacidos en el centro respiratorio pasan al centro vasomotor con cada ciclo respiratorio. En la inspiración, la presión intratorácica es más negativa y los vasos sanguíneos del tórax se dilatan. Esto disminuye el volumen de sangre que regresa al corazón izquierdo y de la PA por disminución del GC. Los cambios de presión en los vasos del tórax estimulan los receptores auriculares y vasculares de estiramiento. El resultado neto durante la respiración normal suele ser: Aumento de la PA durante la parte inicial de la espiración. Disminución en el centro del ciclo respiratorio. Existen mecanismos que tienen un tiempo para actuar hasta de 30 minutos y se les denomina de acción intermedia, como son: VASOCONTRICTOR RENINA - ANGIOTENSINA. En 1898 Bergman y colaboradores encontraron que el extracto de riñón contenía renina. 1934 --> Goldblatt y colaboradores demostraron que al contraer la arteria renal se producía HTA por liberación de renina. 1950 -->Se reconocieron dos tipos de angiotensina I y II. Angiotensina I (decapéptido) y II (octopéptido) formada a partir de la angiotensina I por acción de la enzima convertidora (AcE), y esta es la forma activa. Posteriormente se descubre la angiotensina III que es un fuerte vasocontrictor activo y estimula la médula suprarrenal, liberando aldosterona. (5) El sistema renina-angiotensina (SRA) es un elemento importante de los mecanismos interrelacionados que regulan la hemodinámica y el equilibrio de agua y electrolitos. (5)(8) Los factores que activan el sistema son: la disminución del VS, la presión de perfusión renal o de concentración de sodio en plasma. Los que inhiben el sistema son los factores que aumentan estos parámetros. (ver esquema #1) (5) El factor limitante en la formación de angiotensina II es la producción de renina y la fuente principal es el riñón. Es sintetizado, almacenado y secretado en la circulación arterial renal por las células yuxtaglomerulares que se encuentran en las paredes de la arteriola aferente a su entrada en el glomérulo. Esquema #1 La renina y otros componentes de este sistema también se encuentran en el SNC. (Goodman y Gilman 1993) (5). También pueden estimular la secreción de renina. La liberación de noradrenalina a partir de las terminaciones nerviosas simpáticas postganglionares en respuesta a estímulos dolorosos. Las prostaglandinas, en particular PGI 2. (5)(12) FUNCIONES DEL SRA (5) Efecto sobre el SNC --> aumento del consumo de agua y mayor secreción de vasopresina. Contracción de arteriolas y capilares (aumento de la RPT) y aumento de la PA. Ligera venoconstricción (aumento del GC) Estimula el corazón. Facilitación de transmisión simpática periférica --> aumento de liberación de noradrenalina. Aumento de la retención de agua y electrolitos. Estimula síntesis y secreción de aldosterona. Estas dos últimas funciones por ser mecanismos renales a largo plazo la veremos más adelante. MECANISMOS DE RELAJACION DE LOS VASOS INDUCIDOS POR ESTRES. Cuando la PA es demasiado alta los vasos se distinguen por aumentar la distensión cada vez mas, por lo tanto la PA en los vasos tiende a normalizarse, puede servir como un sistema tampón, que funciona a plazo medio para regular la PA. (9) MOVIMIENTO DE LOS LIQUIDOS A TRAVES DE LOS CAPILARES. Cuando la PA disminuye entra líquido del espacio tisular a la circulación, aumenta el VS y la PA. Existen otros mecanismos que actúan en minutos como son: MECANISMO VASOCONTRICTOR NORADRENALINA-ADRENALINA. Al disminuir la PA se estimula el sistema nervioso simpático, este estimula la secreción de noradrenalina y adrenalina de la médula suprarrenal, las cuales pasan al torrente circulatorio y provocan en él los mismos efectos de la estimulación simpática directa. Este mecanismo tiene la importancia de que ambas hormonas pueden llegar por la circulación a diferentes vasos muy pequeños que carecen de inervación simpática, como las metarteriolas y provocan su efecto vasoconstrictor con aumento de la RPT que produce aumento de la PA. MECANISMO VASOCONTRICTOR DE LA VASOPRESINA. En la actualidad se piensa que este mecanismo puede compensar el breve período de latencia del mecanismo barorreceptor ya que en ausencia de éste, el efecto vasoconstrictor de esta hormona es tan potente que puede incrementar las cifras de la presión media entre 35-30 mmHg por lo que su efecto aumenta la RPT. La vasopresina no solo tiene este efecto sino que además tiene una acción directa sobre los riñones para disminuir la excreción de agua por lo que recibe el nombre de hormona antidiurética (ADH) y participa en la regulación a largo plazo de la PA. Hasta aquí hemos visto algunos mecanismos de control rápido e intermedio de la PA, por lo que pasaremos a analizar los mecanismos de control a largo plazo de la misma. MECANISMO PARA EL CONTROL A LARGO PLAZO DE LA PRESION ARTERIAL. El sistema fundamental para el control de la PA a largo plazo lo es el mecanismo renal de los líquidos corporales. Este mecanismo tiene un elemento central o propio que es la diuresis o natriuresis por presión. Sin embargo se han añadido a este sistema básico múltiples y refinados mecanismos que lo hacen más eficaz y preciso. (9) MECANISMO DE DIURESIS Y NATRIURESIS POR PRESION. Comienza su acción entre las tres y cuatro horas de iniciada la variación de la PA y se va haciendo más efectiva en días y semanas hasta que la presión regresa a su estado inicial.(9) Efectos hemodinámicos que se ponen de manifiesto. Un incremento de la PA desencadena una pérdida del volumen del líquido extracelular (LEC) debido a un incremento en la eliminación de agua y sales todo lo cual provoca una disminución del volumen sanguíneo (VS), por tanto del retorno venoso (RV) y del GC, lo cual provocará una autorregulación vascular local, con la consecuente disminución de la resistencia periférica y la PA. Aumenta la PA -> Pérdida de LEC por el aumento de la eliminación de agua y sal -> Disminución del VS -> Disminución del RV -> Disminución del GC y autorregulación local vascular con disminución de la RPT y la PA. En la figura siguiente mostramos un método gráfico que se puede emplear para analizar el control de la PA por el sistema riñón-líquidos corporales. Recibe el nombre de curva de excreción renal o función renal.(9) Este se basa en dos curvas separadas que hacen intersección entre sí: 1. Curva de eliminación renal de agua y sal. 2. Curva o línea que representa la ingesta de agua y sal. El único punto en el que la ingesta se iguala a la excreción es el punto de equilibrio que equivale a la PA media normal de 100 mmHg. Obsérvese que a una PA de 50 mmHg la excreción urinaria de agua y sales es esencia igual a cero. A 200 mmHg es de seis a ocho veces lo normal.  CURVA DE FUNCION RENAL Un aumento de la PA equivale a un aumento de la excreción renal de agua y sales hasta que se regula la PA. Aunque el mecanismo renal de los líquidos corporales tiene una respuesta potente a las variaciones de la PA, nunca transcurre aisladamente, sino que se acompañan de otros factores que potencializan su acción. (9) SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA EN EL CONTROL A LARGO PLAZO DE LA PA. Este mecanismo está conformado por tres funciones, dos le corresponden a la angiotensina II y la tercera a la aldosterona. El primer control que ejerce la angiotensina II, fue el ya explicado anteriormente, el efecto vasoconstrictor generalizado que conlleva a un aumento de la RPT. (9)(12)(13) El segundo efecto, es una acción directa sobre el riñón que es mucho más potente que el de la aldosterona y que provoca una retención de sodio y agua, lo cual hace que aumente el VS, RV, y por tanto el GC. (9)(12) El papel de la aldosterona es mediado por la angiotensina II la que estimula la corteza suprarrenal provocando un aumento en la secreción de aquella, la que ocasiona a nivel del túbulo contorneado distal un intercambio de potasio por sodio y con esto la retención de agua, con el consiguiente aumento del GC por los mecanismos ya conocidos. (9)(12) Otro factor que potencia el mecanismo renal de los líquidos corporales es la excitación o inhibición del sistema simpático, el cual una vez estimulado es capaz de aumentar o disminuir el flujo renal, con la consiguiente estimulación del SRA aldosterona y la puesta en marcha de los diferentes procesos hemodinámicos ya analizados. (9)(12) A continuación analizaremos dos sistemas hormonales que participan, aunque aún no de manera muy clara en la regulación de la PA, el sistema kalicreína-kinina (SKK) y el sistema de las prostaglandinas. SISTEMA KALICREINA - KININA. Existen dos sistemas K-K, uno plasmático y otro glandular y difieren tanto en sus propiedades físico-químicas como en el tipo de kininas que liberan, así como también en la susceptibilidad a su inhibidor natural. El primero tiene un rol fundamental en la coagulación sanguínea y la fibrinolisis y una acción despreciable según se plantea, en el control de la presión sanguínea, por lo que nos referimos al SKK renal. Estas sustancias no sólo han sido aisladas del riñón y medidas en la orina, sino también en glándulas como las salivales y el páncreas, etc... (5)(13) A nivel renal la síntesis ocurre a partir de la pre-kalicreína, la cual se activa y forma la kalicreína, que actuando sobre el kininógeno de bajo peso molecular (KBPM) lo convierte en kalidina y sobre el de alto peso molecular (KAPM) en bradikinina, además la acción de aminopeptidasas sobre la kalidina la convierte también en bradikinina y ambos, la kalidina y la bradikinina son inactivados por las kininasas I y II (esta última es la misma enzima convertidora de la angiotensina) en péptidos inactivos. (13) Todo lo anterior queda resumido en el esquema #2. El rol fisiológico que tiene asignado este sistema, incluye la modulación del flujo sanguíneo renal (FSR) y la regulación de la excreción de sodio, es por tanto que incremento o disminuciones de la PA, desencadenarían respuestas de activación o inhibición de este sistema. (13) Esquema #2  Las kininas plasmáticas son vasodilatadoras potentes, aumenta la permeabilidad capilar --> aumenta la liberación de histamina por los mastocitos --> disminuye la RPT y la PA por la dilatación de las arteriolas sistémicas. (13) SISTEMA DE LAS PROSTAGLANDINAS. El sistema recibe este nombre porque fueron las prostaglandinas los primeros metabolitos conocidos del ácido araquidónico, se identificaron originalmente en el líquido seminal y se pensó que eran segregados por la próstata. Posteriormente se identificaron otros metabolitos y se supo que provenían de dos vías de síntesis: el sistema ciclooxigenasa y el lipooxigenasa. (5)(14)(17) A continuación expresamos esquemáticamente la síntesis de estas sustancias. Esquema #3  Como se puede apreciar el ácido araquidónico es separado de los fosfolípidos de la membrana celular por la fosfolipasa A2, y se convierte en un eicosanoide por la acción de la lipooxigenasa o en un prostanoide por la acción de la ciclooxigenasa. (14) Seguidamente a la formación del endoperóxido cíclico PG G2, se sintetiza la prostaglandina H2 las cuales darán lugar a las PG clásicas D2, E2, F2 alfa, I2 y al tromboxano A2.  Las PG tienen una acción muy florida en el organismo, pero la más relacionada con el control de la PA son los efectos vasodilatadores de la PG E2 y la PG I2 y las vasoconstrictoras de la PG F2 alfa y el Tx A2. Además la PG I2 aumenta el flujo renal y la PG E2 es natriurética e impide el transporte de agua estimulado por la vasopresina. (14)  Lo más importante a nuestro entender es la interrelación que existe entre los SRA-aldosterona, SKK, y prostaglandinas, como sistemas de contrabalanceo en la homeostasis del organismo.(17) Esquema #4 Indice Fisiopatología Después de haber estudiado los diferentes mecanismos fisiológicos de control de la PA, podemos pasar a analizar los diferentes factores que actualmente se plantean que intervienen en la patogenia de la HTA. DEFINICION: Se acepta como HTA a la elevación crónica de una o de las dos presiones arteriales sistólicas o diastólicas (OMS). (4)(6)(15)(16) CLASIFICACION: La HTA se puede clasificar de tres maneras distintas. (15)(16): Por el nivel de la lectura de la PA. Por la importancia de las lesiones orgánicas. Por la etiología. Por el nivel de la lectura de la presión arterial. (15) PA (mmHg) Categoría PA Diastólica <85 PA normal 85-89 PA normal alta 90-99 HTA ligera (estadío I) 100-109 HTA moderada (estadío II) ³ 110 HTA severa (estadío III) PA Sistólica <130 PA normal 130-139 PA normal alta 140-159 HTA ligera (estadío I) 160-179 HTA moderada (estadío II) ³ 180 HTA severa (estadío III)  Por la importancia de las lesiones órganicas se dividen en: Fase I, II y III. Fase I. No se aprecian signos objetivos de alteración orgánica. Fase II. Aparecen por lo menos uno de los siguientes signos de afección orgánica. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es detectada por rayos X, electrocardiograma (EKG) y ecocardiografía. Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas. Proteinuria y ligero aumento de la concentración de creatinina en el plasma o uno de ellos. FaseIII. Aparecen síntomas y signos de lesión de algunos órganos a causa de la HT en particular: Corazón: Insuficiencia ventricular izquierda (IVI). Encéfalo: Hemorragia cerebral, cerebelar o del tallo encefálico: Encefalopatía hipertensiva. Fondo de ojo: Hemorragia y exudados retineanos con o sin edema papilar. Estos son signos patognomónicos de la fase maligna (acelerada). Hay otros cuadros frecuentes en la fase III pero no tan claramente derivados de manera directa de la HT, estos son: Corazón: Angina pectoris; infarto agudo del miocardio (IMA). Encéfalo: Trombosis arterial intracraneana. Vasos sanguíneos: Aneurisma disecante, arteriopatía oclusiva. Riñón: Insuficiencia renal. Clasificación Según la Etiología. Secundaria. Primaria. Indice Hipertensión Arterial Secundaria Es la hipertensión de causa conocida, aproximadamente se encuentra entre el 5 y el 10%. Es importante diagnosticarla porque en algunos casos pueden curarse con cirugía o con tratamiento médico específico. (4)(9) Estos pueden ser por carga de volumen con aumento del líquido extracelular (LEC). Por vasoconstricción que da un aumento de la RPT. Por combinación de sobrecarga de volumen y vasoconstricción. Causas más frecuentes de HT secundaria. 1. - Renales Enfermedad del Parénquima Nefritis crónica. Enfermedad poliquística. Enfermedad del colágeno vascular. Nefropatía diabética. Hidronefrosis. Glomerulonefritis aguda. Renovascular Cualquier lesión que obstruya las arterias renales, tanto grandes; como chiquitas. Estenosis renal. Infarto renal y otros. Trasplante renal. Tumores secretores de renina. 2.- Endocrinas Suprarrenales Feocromocitoma. Aldosteronismo primario. -Producción excesiva de: DOC y 18OH-DOC y otros mineralocorticoides. Hiperplasia suprarrenal congénita Síndrome de Cushing por tumoración suprarrenal, por tumores hipofisarios. Tumores cromafines extrasuprarrenales. Hiperparatiroidismo. Acromegalia. 3.- HT por embarazo. 4.- Coartación de la aorta. 5.- Trastornos neurológicos. HT intracraneana. Cuadriplejía. Envenenamiento por plomo. Síndrome de Guillain-Barré. 6.- Post-operatorio. 7.- Fármacos y sustancias químicas. Ciclosporina. Anticonceptivos orales. Glucocorticoides. Mineralocorticoides. Simpaticomiméticos. Tiramina e inhibidores de la MAO. 8.- Tóxicas Plomo. Talio. Mercurio. A.- Hipertensión causada por exceso de líquido extracelular (LEC). La HT causada por sobrecarga de volumen se puede dividir en dos etapas: Resultado del aumento de los volúmenes y el GC produce aumento de la PA. El aumento de la RPT secundariamente a un mecanismo de autorregulación tisular que también conlleva al aumento de la PA. Este aumento de la RPT se produce después de ocurrida la HTA.(9) a) HTA por sobrecarga de volumen en pacientes con riñón artificial. Cuando el paciente se somete a diálisis, es necesario llevara la normalidad los líquidos corporales, o sea eliminar la cantidad apropiada de sal y agua. Si aumenta el LEC produce el aumento de la PA por el aumento del GC, posteriormente el mecanismo autorregulador devuelve el GC a sus valores normales y aumenta la RPT y produce el aumento de la PA. (9) b) Aldosteronismo primario: La HTA por sobrecarga de volumen causado por exceso de aldosterona y otros esteroides. En el año 1953 Conn comunicó este síndrome clínico (aldosteronismo primario) acompañado de hipokaliemia, causado por un adenoma funcionante de la corteza suprarrenal. Aumento de la retención de sal y agua Aumento de la excreción de potasio e hidrógeno Aumento del GC y secundariamente el aumento de la RPT. B.- HTA causada por el aumento de la RPT : 1) Administración continua de un agente vasoconstrictor o por secreción excesiva de un agente de este tipo por las glándulas endocrinas, por ejemplo: Angiotensina II Noradrenalina Adrenalina a) Feocromocitoma: Tumor de la médula suprarrenal que secreta adrenalina y noradrenalina por las células cromafines a partir del AA. Tirosina que produce vasoconstricción. El aumento de la RPT produce aumento de la PA. b) Tumor en las células yuxtaglomerulares que liberan gran cantidad de renina, o cuando se infunde de forma continua angiotensina hay: Aumento de la RPT que produce el aumento de la PA Disminución ligera del volumen sanguíneo (VS) Disminución del GC. Disminución del VS: La angiotensina desvía la curva de función renal hacia la derecha donde la presión es más alta y esto causa diuresis y natriuresis de presión. La disminución del GC es producida por efecto constrictor arteriolar intenso. (9) 2) HTA de Goldblatt: unirrenal y birrenal. Harry Goldblatt estudió por primera vez el aspecto cuantitativo más importante de la HT producida por constricción de la arteria renal por el mecanismo renina-angiotensina. (1)(5)(9) a) Una disminución del flujo sanguíneo renal produce aumento de la renina, aumenta la angiotensina II produce el aumento de la PA. b) Un aumento del LEC en el transcurso de varios días produce el aumento del VS. La presión aórtica debe incrementarse por encima de lo normal logrando que la PA distal a la zona de la ligadura se eleve lo suficiente para que produzca excreción urinaria normal, posteriormente aumenta la RPT y produce el aumento de la PA. 1ra etapa: Aumenta la RPT por vasoconstricción desencadenada por la angiotensina. 2da etapa: Aumenta el VS y el GC ocasionando HTA por sobrecarga de volumen. En este estudio se extirpó un riñón y se colocó una ligadura en la arteria renal del otro riñón. 3) HTA de Goldblatt con dos riñones: Se contrae la arteria de un riñón y la otra se mantiene normal. El riñón isquémico produce renina y el aumento de la angiotensina II que alcanza el riñón opuesto, este retiene sal y agua que produce el aumento de la PA. (1)(5)(9) C.- Otros tipos de HT causada por combinación de sobrecarga de volumen y vasoconstricción. 1.- Coartación de la aorta: HTA en la parte superior del cuerpo. Cuando esto ocurre la mayor parte de la perfusión de la parte inferior del cuerpo es realizada por colaterales existiendo un incremento de la resistencia vascular entre la aorta superior e inferior. Hay constricción por encima de las arterias renales, la presión en ambos riñones cae aumentando la secreción de renina y de angiotensina II, produciéndose una HT aguda en la parte superior del cuerpo debido a los efectos vasoconstrictores. En pocos días tiene lugar una retención de sal y agua de forma que la HTA en la parte inferior del cuerpo se normaliza, y en la parte superior persiste. 2.- HTA en toxemia del embarazo. La hipertensión inducida por el embarazo es una enfermedad que afecta alrededor del 10% de todas las gestantes en el mundo. El modo en que el embarazo agrava la hipertensión es una cuestión aún no resuelta a pesar de decadas de investigaciones intensivas, y los trastornos hipertensivos continúan perteneciendo a los problemas más importantes no resueltos en obstetricia. Se han esbozado una serie de teorias para justificar la aparición y permanencia de esta entidad, cualquiera de ellas debe considerar la observación de que la hipertensión inducida o agravada por el embarazo tiene una probabilidad mucho mayor de desarrollarse en la mujer que: Está expuesta a las vellosidades coriónicas por primera vez. Exceso de vellosidades corionicas, como en el caso de gemelos y mola hidatiforme. Presenta una enfermedad vascular preexistente. Está predispuesta genéticamente al desarrollo de hipertensión durante el embarazo. En investigaciones realizadas por Walsh se demostró que en la preeclanpsia la producción de prostaciclina se incuentra disminuida en grado significativo y el tromboxano A2 esta aumentado lo que explica, como es conocido ya, la producción de un tono vasoconstrictor elevado y aumento de la sensibilidad a la perfusión de angeotensina II. Las endotelinas son vasoconstrictores potentes y es posible que desempeñen un papel en la etiología de la hipertensión.Como se explica posteriormente, se han identificado tres endotelinas, (Mastrogiannis y cols 1991, Clark 1992, Nova 1991, Schiff 1992, y cols, observarón que la endotelina 1 entá aumentada en las mujeres normotensas esten o no en trabajo de parto y encontrarón concentraciones aún más elevadas en mujeres preeclámpsicas. En estudios realizados se determino que el óxido nítrico,que es un vasodilatador potente cuando esta ausente o disminuido puede desempeñar también un papel en la etiología de la hipertensión inducida por el embarazo. Se plantea por algunos autores que el engrosamiento de las membranas glomerulares, hace que disminuya el filtrado glomerular y produce el aumento de la PA. 3.- HT neurógena : formas agudas de HTA. Causada por estimulación poderosa del SNS. Ejemplos: Las producidas por sección de los nervios barorreceptores o haz solitario, esto excita el centro vasomotor y el aumento de la PA. Cuando una persona se excita por cualquier motivo o a veces en los estados de ansiedad, se estimula el SNS en exceso con disminución del FSR y aumento de la PA. 4.- HT neurógena crónica: Estimulación poderosa del SNS. Ejemplos: Tensión nerviosa prolongada puede condicionar un incremento duradero de la estimulación simpática de los vasos sanguíneos y de los riñones y por tanto elevación crónica de la PA. Activación del SNS durante períodos breves con disminución del FSR, aumento de la RPT y aumento de la PA.(9) Hipertensión Arterial Primaria La HTA primaria, idiopática o esencial, se dice que aproximadamente del 90 al 95% de todas las personas que presentan HTA tienen HTA primaria. Este término significa simplemente que no se conoce causa orgánica evidente. Recientemente la OMS está considerando que se han acumulado suficientes conocimientos sobre las causas de la HT, lo cual justificaría abandonar el término de esencial y utilizar mejor el de primaria. (3)(4)(6) La etiopatogenia no se conoce aún pero los distintos estudios indican que los factores genéticos y ambientales juegan un papel importante en el desarrollo de la HT primaria. (1)(4)(6)(7)(12) A continuación relacionamos diferentes teorías que abordan tan compleja enfermedad. Factores genéticos. Factores alimentarios. Factores ambientales. Factores psicosociales. Síndrome de estrés y adaptativo de Selye. Teoría neurovisceral de Miasnikov. Iones de sodio-potasio y la ATPasa. Otros iones. Disbalance en la relación GMPc - AMPc. Sistema renina-angiotensina-aldosterona. Prostaglandinas. Sistema kalicreína - kinina. Metabolismo de los glúcidos. SNS. Endotelinas. Otros factores: Sedentarismo. Tabaquismo. La obesidad y el hábito de fumar se plantea por la organización panamericana de la salud (OPS) que pueden intervenir para explicar entre el 10 y el15% de las variaciones de este fenómeno en la población general. (6)(7) Factores genéticos y ambientales. La teoría que primero y con más fuerza irrumpió en el campo científico acerca de este fenómeno, fue la planteada por Platt en la década del '60, donde proponía la existencia de un gen dominante aislado. Pickering rebatió la misma y planteó la existencia de influencias genéticas múltiples, la cual tuvo mayor aceptación. En realidad se han realizado diferentes estudios que refuerzan el papel de la herencia. Además se ha encontrado una correlación más estrecha, entre la PA de los padres y de sus hijos naturales que con la de sus hijos adoptados, compartiendo todos las mismas circunstancias ambientales. Ahora bien, ¿ Cuál pudiera ser ese factor genético que parece existir y que posibilita la aparición de la enfermedad ? Existen varios planteamientos al respecto pero hay dos que parecen tener mayor fuerza. Uno que plantea que las personas propensas a padecer de HT primaria son las que nacen con una anomalía de la función renal relacionada con la reabsorción de sodio. El otro aboga por que existe una anomalía congénita a nivel de la membrana celular que afecta la ATPasa sodio-potasio. Aún no se ha definido exactamente cuál es el problema, ni tampoco la importancia de los factores ambientales y la herencia, sin embargo, es de gran utilidad para el médico.(7) - Establecer una vigilancia sobre la descendencia directa y los parientes más cercanos de los pacientes hipertensos. - Evitar en lo posible los factores ambientales que agraven la HTA de estos pacientes, como son: Obesidad. Tabaquismo. Consumo excesivo de alcohol, sodio, calorías yaguas blandas. Vida sedentaria. Ruidos excesivos (estrés ambiental). Seguidamente analizaremos dos teorías que aunque diferentes presentan puntos de contacto.(7) Síndrome de estrés y adaptativo de Selye. Esta teoría tiene su punto de partida en las demostraciones de Cannon ( los estímulos externos activan al SNS y la secreción de adrenalina por la médula suprarrenal, con el consiguiente efecto sobre el aparato cardiovascular ), Selye plantea que los mecanismos de defensa del organismo que dependen fundamentalmente de la corteza suprarrenal, responden a las tensiones (estímulos externos) con una hiperactividad de la glándula que puede llegar a la cronicidad y provocar la HTA. Teoría neurovisceral de Miasnikov Miasnikov señala que la sobretensión neuropsíquica provoca agotamiento de los centros corticales de regulación vascular, lo cual intensifica las influencias presoras sobre la región hipofisiaria diencefálica, incrementándose a su vez la actividad del SN vegetativo especialmente del simpático y finalmente, el aumento de la actividad de este, sobre los vasos sanguíneos. Como puede apreciarse ambas teorías parten de una misma causa los estímulos externos (estrés, sobretensión), lo cual desencadena una hiperactividad simpática que por diferentes vías provoca la HTA.(7) Iones de sodio. Potasio y la ATPasa sodio-potasio. SODIO. Debido a la creencia de que el ingreso excesivo de sodio contribuye a la HT, se han publicado miles de estudios experimentales, clínicos y epidemiológicos. Cualquier teoría sobre la patogenia de la HTA primaria tiene que justificar el hecho, de que la ingesta de grandes cantidades de sodio en la dieta, es un factor importante pero no suficiente. En animales (ratas) con predisposición a la HTA , se presenta esta al aumentar el consumo de sodio. Pero no ocurre igual en aquellos animales que no son susceptibles a la sal, hecho demostrado por Dalh en sus investigaciones y confirmado por otros autores. Por otra parte, en las ratas con HT espontánea de Kyoto, que se considera lo más similar a la HT humana, no ha podido demostrarse una sensibilidad neta a la sal. Múltiples revisiones epidemiológicas relacionan la ingestión de sodio con la HTA: las personas que ingieren menos de 50-75 mmol de sodio por día, la HT es escasa o nula. Se plantea que alrededor del 60% de los pacientes hipertensos son sensibles a la sal, mientras que el resto no se le modifica su enfermedad. (1)(7) Por otra parte, estudios clínicos han demostrado que cuando la ingestión de sodio en la dieta disminuye suele producirse un descenso de la PA. Además se conoce que una carga de sodio produce cambios bioquímicos y fisiológicos en el organismo que podrían explicar el efecto hipertensor del sodio, como por ejemplo: En ratas, al aumentar el consumo de sodio disminuye la acumulación tisular de catecolaminas, con un aumento de la actividad del SN simpático. El aumento de sodio en la pared de las arteriolas de personas y animales hipertensos, hace que se incremente la respuesta vasocontrictora de estas. Para tratar de explicar todos los hallazgos de las investigaciones sodio e hipertensión, en la actualidad se plantean varias teorías. (1)(5) 1.- Incapacidad del riñón para excretar de forma adecuada el sodio o pacientes no moduladores. (1) Se plantea que el mecanismo primario de sensibilidad a la sal en unos pacientes puede consistir en un problema del riñón para excretar sodio de manera adecuada, secundario a un trastorno de las respuestas vasculares de la suprarrenal y el riñón a la angiotensina II frente a los cambios en la ingestión del sodio. Normalmente la ingestión de sodio, modula las respuestas vasculares de ambos órganos a la hormona, o sea, al disminuir el sodioen la dieta, la respuesta suprarrenal aumenta y la vascularrenal disminuye; al aumentar el consumo de este ión suceden los efectos opuestos. En este subgrupo dehipertensos no existe este ajuste, o sea, no hay modulación de la respuesta de ambos órganos y se le denominan no moduladores. 2.- Defecto de la membrana celular para el transporte de sodio. Existen múltiples planteamientos al respecto, por ejemplo: Heagerty plantea que es un defecto de la membrana celular heredado que provoca disminución de la actividad de la ATPasa sodio-potasio -> aumentan las concentraciones intracelulares de sodio. Otros plantean que es un defecto generalizado dela membrana celular de muchas células, especialmente de la musculatura lisa vascular -> aumento intracelular de este. 3.- Inhibidor de la ATPasa sodio-potasio. Se plantea que exista un factor de inhibición en el plasma de pacientes hipertensos. Por otra parte se ha demostrado que en presencia de una carga de sal y un defecto en la capacidad del riñón para excretarla puede ocurrir un aumento secundario de factores natriuréticos circulantes que inhibe la ATPasa sodio-potasio. El inhibidor de la bomba es la llamada hormona natriurética, es secretada por células auriculares y renales en el aumento de la PA y en respuesta al aumento del volumen del LEC, que trataría de reducir inhibiendo la bomba a nivel renal lo cual provocará natriuresis, disminuye la reabsorción de cloruro de sodio -> aumento de la secresión de ClNa con aumento del FG, aumento de la excreción de agua, se inhibe la secresión de ADH y se restablece el volumen del LEC. Al mismo tiempo ella inhibe a nivel de la musculatura lisa vascular la salida de sodio, aumentan las concentraciones de calcio intracelular, aumenta el tono vascular y la RPT. (12)(14) El resultado final de estas teorías, es un incremento de las concentraciones intracelulares de calcio con aumento de la respuesta vascular. (1)(7) Por último podemos concluir, que o bien sea de forma heredada o adquirida,en los pacientes hipertensos hay un aumento en las concentraciones de sodio intracelular.(14) POTASIO Hace más de 50 años se sugirió que un elevado contenido de potasio en la dieta podría ejercer un cierto efecto antihipertensivo en el hombre por producir vasodilatación -> disminución de la RPT. Una disminución en los ingresos de potasio -> disminuye el potasio intracelular -> aumenta la RPT. (7)(14) En la actualidad se acepta que la alimentación del hombre primitivo tenía un alto contenido de potasio que podía oscilar entre los 150 a 270 mg al día muy superior a los 70 e incluso a los 35 mg por día detectado en algunas poblaciones contemporáneas. Es por ello que la explicación, a la presión arterial baja, detectada en estudios epidemiológicos de algunas poblaciones primitivas podría ser, la contribución de grandes cantidades de potasio, más de que cantidades pequeñas de sodio. Este planteamiento se ha basado tanto en estudios experimentales como clínicos donde han encontrado, que un alto ingreso de potasio, ha producido un efecto protector contra los efectos presores de la carga de sodio. Por supuesto, todas las investigaciones no han arrojado resultados tan alentadores, cuando se ha administrado el potasio como tratamiento hipotensor, por lo que todavía no está muy clara la posición de este ión. El mecanismo exacto mediante el cual produce los efectos beneficiosos sobre esta enfermedad no están claros, existiendo varios planteamientos al respecto. Las concentraciones elevadas de potasio tienen un efecto diurético, quizás actuando a nivel del túbulo proximal y posiblemente también del distal, como ha sido apreciado en condiciones clínicas y experimentales. Por otro lado la administración de potasio parece frenar la secreción de renina como consecuencia de la disminución del volumen plasmático e inhibición por efecto directo de la hiperkaliemia. En realidad esta acción no puede asegurarse debido a las contradicciones de mucho de los resultados en las investigaciones. De todas formas hay un grupo de investigadores que parecen concordar en que puede haber un subgrupo de hipertensos que "respondan al potasio", que si bien no se han definido sus características clínicas o bioquímicas, si se ha encontrado que los hipertensos con renina baja, fueron los que mejor han respondido. OTROS IONES ( Ca, Mg, Cl ) La participación de estos tres elementos en la HTA es todavía discutida, debido a lo contradictorio de los resultados de las investigaciones. Se plantea que el ión cloro es tan importante como el sodio. Algunos estudios epidemiológicos han demostrado correlación inversa entre el aumento de la carga de calcio o magnesio por la dieta y la cifra de PA en pacientes hipertensos.(7)(18) Se ha comprobado que con algunas combinaciones en los diferentes iones pueden aumentar la PA como por ejemplo: Disminución de potasio. Aumento de calcio. Disminución de magnesio. Disminución de hidrógeno. Ellos provocan vasocontricción -> aumento de la RPT. (7) DISBALANCE DE LA RELACION GMPc-AMPc. El incremento de la relación GMPc-AMPc aumenta la reactividad vascular y guarda estrecha relación con la hipertrofia de la musculatura de los vasos sanguíneos y con la composición de los nucleótidos intracelulares. El GMPc estimula la proliferación celular mientras que el AMPc la inhibe. (7) SISTEMA RENINA - ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA. El papel de este sistema en la génesis de la HT no está aún claro. Según la mayoría de los autores el 30% de los pacientes presentan niveles bajos de renina, el 60% niveles normales, el 10% niveles altos.(8) A partir de estos planteamientos se han querido clasificar los hipertensos en tres grupos: Los de renina baja (volumen-dependiente) Los de renina elevada (aumento de la resistencia) Los de renina normal(ambos factores) Posible papel que desempeña este sistema en la HTA. Un aumento de la PA provoca una retroalimentación negativa a nivel de las células yuxtaglomerulares provocando una disminución de la liberación de renina. Sin embargo, en el 70% de los hipertensos los niveles de renina están elevados o normales, por lo que parece ser que el mecanismo en un porciento determinado de pacientes no funciona adecuadamente.(7)(8) PROSTAGLANDINAS Es conocido que los derivados de los endoperóxidos cíclicos tienen efecto sobre la PA, por ejemplo: la acción vasodilatadora de la prostaciclina (PG I2) y la prostaglandina (PG E2) o la vasocontrictora de la PG F2 alfa del tromboxano A2, que se libera por las plaquetas. El problema fundamental que se plantea sobre la relación de las prostaglandinas con la HT es que en años recientes se demostró que ellas se producen y actúan localmente, por lo que esposible que el sitio fundamental de conexión de ellos con la enfermedad sea el riñón ya que a este nivel la PG E2 y la PG I2 constituyen el 80% de las prostaglandinas que se sintetizan en el riñón producen una vasodilatación renal con aumento del flujo sanguíneo y natriuresis, por lo que un déficit de ellas producirá HTA.(17) SISTEMA KALICREINA - KININA Desde 1934 en que Elliot planteó que las concentraciones de kalicreína (enzima que transforma el kininógeno plasmático en bradikinina y kalidina) eran menores en lospacienteshipertensos que en los normotensos, se viene tratando de demostrar que la ausencia de esta sustancia vasodepresora es la causa de este tipo de HTA. METABOLISMO DE LOS GLUCIDOS Existe una correlación significativa entre el nivel de concentración de glucosa plasmática y la presión sanguínea en los individuos no diabéticos y se ha comprobado que las concentraciones de insulina también son mayores en los pacientes hipertensos. Se ha demostrado la existencia de resistencia a la insulina en grupos de pacientes hipertensos que no eran ni diabéticos ni obesos. El descubrimiento de la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia en pacientes no obesos con HTA, aumenta la posibilidad que exista una relación entre la insulina y la PA. Los mecanismos por medio de los cuales la resistencia a la insulina puede estar asociada con la HTA son: aumento de la reabsorción de sodio e incremento de la actividad simpática.(1)(4) Resistencia a la insulina. La hiperinsulinemia -> aumenta la PA -> aumenta la reabsorción de sodio -> aumenta el volumen sanguíneo y aumenta el LEC. La hiperinsulinemia con glicemias normales, aumenta la actividad del SNS que produce el aumento de la PA. Insulina es un estímulo potente para el crecimiento, mediado por receptores de células del músculo liso y endoteliales vasculares -> aumento de la RPT -> aumento de la PA. La insulina alterando los valores de ácidos grasos libres en el plasma modula la actividad del sodio-potasio ATPasa, modifica así el transporte celular de cationes, de manera que el aumento del tono vascular periférico ->aumenta la PA.(4)(5) Esquema #5. HIPERACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO Mucho se ha hablado de la participación del sistema simpático en la génesis de la HTA, llegando hasta la clasificación de Champlain en 1977 de diferenciar a los hipertensos según la concentración de los niveles de catecolaminas circulantes en normo e hiperadrenérgicos. Esquema #5 En estudios experimentales con ratas con HT espontánea, aún antes de que se produzcan aumentos importantes de la PA, se ha observado un incremento en la respuesta a estímulos de alerta y de los nervios eferentes de los centros del sistema nervioso autónomo debido a una disminución en el umbral de estimulación. En algunos pacientes hipertensos se hancomprobado niveles elevados de catecolaminas en el plasma que se correlaciona directamente con el grado de HTA. Además, entre un 10-20% de los pacientes con HT esencial y una actividad plasmática elevada de la renina, suelen observarse niveles plasmáticos elevados de norepinefrina.(4)(5) No obstante, existen otras investigaciones donde los niveles plasmáticos de la norepinefrina de los pacientes hipertensos no se han diferenciado con el grupo control. Además, hay que tener presente que las concentraciones de estas hormonas disminuyen con la edad. Folkow y colaboradores suponen que esta hiperactividad del sistema simpático esté determinada genéticamente,por lo que algunas personas responderían con una mayor respuesta que otros frente al mismo estímulo. Esto posiblemente unido a otros factores, provocarían aumentos repetidos y exagerados de PA que producirían cambios anatómicos en los vasos de resistencia con la consiguiente HT sostenida. ENDOTELINAS. Un grupo de péptido llamados endotelinas que contienen 21 aminoácidos (aa) y dos puentes disulfuro ha sido aislado recientemente de las células del endotelio (endotelinas I, II y III). La endotelina I es producida por el epitelio humano. La endotelina II es de origen renal y la III es producida por el tejido nervioso ( hipófisis posterior ) y pueden modular la liberación de ADH. Estas sustancias son de los más potentes vasocontrictores conocidos y pueden actuar como agonistas endógenos para los canales de calcio (Ca++) dihidroperidina sensitivos en el músculo liso vascular. Se plantea que al ser liberado aumenta la RPT y la PA . Hace varios años una observación permitió descubrir que el endotelio juega además un papel clave en la vasodilatación. Muchos estímulos diferentes actúan en las células del endotelio para producir factor relajante derivado del endotelio (EDRF),una sustancia que ha sido ahora identificada como óxido nítrico (NO). Desde el descubrimiento del papel del NO como vasodilatador se han realizado numerosos experimentos con esta sustancia, y se ha evidenciado que tiene varios papeles fisiológicos que involucran virtualmente todos los tejidos del cuerpo. (20)(21) Tres isoformas mayores de NO sintetasa han sido identificados, cada una de las cuales ha sido clonada, y las locaciones cromosomales de sus genes en humanos han sido determinados. Esquema #6 Diagrama mostrando en una célula endotelial la formación de óxido nítrico (NO) a partir de arginina en una reacción catalizada por la NO sintasa. La interacción de un agonista (Ej: acetilcolina) con su receptor (R) de membrana probablemente lleva a la liberación intracelular de calcio, vía trifosfato de inositol (IP3). Los iones de calcio son activadores de la NO sintasa. El NO en células musculares lisas vecinas activa una guanilato ciclasa citoplasmática, provocando un aumento de la concentración intracelular de GMPc, que a su vez activa proteínas quinasas, las cuales, a través de fosforilaciones de proteínas conducen a una relajación, y por tanto, vasodilatación. El NO puede también formarse a partir de nitratos y nitritos, lo cual explica el efecto vasodilatador del trinitrato de glicerina. (20)(21) El NO es un gas radical libre tóxico y reactivo; sin embargo, cumple una función fisiológica de ayudar a regular la vasodilatación, además de servir como neurotransmisor y participar en la respuesta inmune. Esta sustancia muy lábil y difusible se identifica como un mediador de las células endoteliales (factor de relajación derivado del endotelio (FRDE)) y paralelamente se descubre como el metabolito que media el efecto vasodilatador de los nitratos orgánicos antianginosos como la nitroglicerina. (20)(21) Los receptores de células endoteliales están acoplados al ciclo fosfoinositídico permitiendo la liberación del calcio intracelular a través del trifosfato de isositol para la síntesis de NO. Esta sustancia de rápida difusión se mueve a través de la membrana celular siendo su finalidad fisiológica activar el sistema de la guanilatociclasa, responsable de convertir el GTP en 3'5'GMP o GMPc(cíclico); un mensajero secundario intracelular muy semejante al AMPc que causa relajación de la musculatura lisa a través de la fosforilación de proteínas. (20)(21) Algunas funciones fisiológicas del NO. Vasodilatador, importante en la regulación de la presión sanguínea. Neurotransmisor en el cerebro y sistema nervioso autonómico periférico. Puede tener papel en la relajación del músculo esquelético. Inhibe la adhesión, activación, y agregación plaquetaria. El NO es formado y liberado en respuesta a estímulos del endotelio por varios agentes que incluyen noradrenalina, serotonina, vasopresina, angiotensina II, acetil colina, ATP, bradikinina, histamina y sustancia P. (10)(11)(12) Indice Efectos de la HTA en el cuerpo La HTA puede ser lesiva por efectos primarios: Aumento del trabajo del corazón. Lesión de las propias arterias por la presión excesiva. Los efectos del aumento del trabajo del corazón son: Hipertrofia con aumento del peso de dos a tres veces, aumenta el riesgo coronario paralelo al aumento del tejido muscular. Por lo tanto se desarrolla isquemia del ventrículo izquierdo,a medida que aumenta la HTA, esta puede ser suficientemente peligrosa para que la persona sufra angina de pecho. La presión muy elevada en las arterias coronarias desarrolla arterioesclerosis coronaria de manera que pueden morir por oclusión coronaria.(1)(9) Los efectos de la presión elevada en las arterias. La presión elevada de las arterias no solo origina esclerosis coronaria, sino también esclerosis de los vasos sanguíneos en el resto de la economía.El proceso arteriosclorotico hace que se desarrollen coágulos de sangre en los vasos y también que estos se debiliten .De esta forma los vasos sufren trombosis, o se rompen y sangran gravemente.En estos casos pueden producirse graves lesiones en todos los órganos de la economía. Los dos tipos de lesiones más importantes que ocurren en la hipertensión son los siguientes: Hemorragia cerebral, o sea hemorragia de un vaso del cerebro, que destruye zonas locales de tejido encefálico. Hemorragia de vasos renales dentro del órgano, que destruye grandes zonas de riñones y por tanto origina trastornos progresivos de los mismos aumentando más todavía la hipertensión. Indice

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